!
!
De Knie
Door:
C.P. van der Hart
Orthopedisch chirurg
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam
Orthopedisch chirurg
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam
De reconstructie van de banden (ligamenten) rond het kniegewricht en in het bijzonder het letsel van de voorste kruisband (wordt vanaf nu VKB genoemd) heeft in de geschiedenis van de orthopedie altijd een belangrijke plaats ingenomen. De gescheurde voorste kruisband leidt doorgaans tot een invaliderende instabiliteit van de knie met grote kans op additioneel letsel aan menisci en kraakbeen.
In de jaren ‘50,’60 en’70 betekende de operatieve behandeling van dit letsel een grote operatiewond (dissectie) . Infecties en bindweefselvorming (arthrofibrosis) waren destijds bekende en aanvaarde complicaties.
Sedert eind jaren 80 worden deze operaties onder arthroscopische begeleiding of volledig arthroscopisch verricht. Infecties en bindweefselvorming worden heden nauwelijks nog gezien. Door de grotere kennis op het gebied van biologie en biomechanica van het kniegewricht worden de gevolgen van de VKB-ruptuur beter begrepen en gewaardeerd. De littekenvorming is tegenwoordig tot een minimum beperkt .
In de jaren ‘50,’60 en’70 betekende de operatieve behandeling van dit letsel een grote operatiewond (dissectie) . Infecties en bindweefselvorming (arthrofibrosis) waren destijds bekende en aanvaarde complicaties.
Sedert eind jaren 80 worden deze operaties onder arthroscopische begeleiding of volledig arthroscopisch verricht. Infecties en bindweefselvorming worden heden nauwelijks nog gezien. Door de grotere kennis op het gebied van biologie en biomechanica van het kniegewricht worden de gevolgen van de VKB-ruptuur beter begrepen en gewaardeerd. De littekenvorming is tegenwoordig tot een minimum beperkt .
In deze uiteenzetting worden de diverse aspecten van de arthroscopische voorste kruisband reconstructie besproken en ook de verschillende fasen van de revalidatie die volledig zijn afgestemd op de biologische veranderingen van het kniegewricht en de stress afhankelijke veranderingen van het transplantaat .
Anatomie:
Ieder gewricht is een compromis tussen mobiliteit en stabiliteit. Bepalend hiervoor zijn de verhoudingen tussen de botten, de ligamenten en de spieren. De knie is, als grootste gewricht van het menselijk lichaam, een draaischarniergewricht. De buiging wordt uitgevoerd als een rol- en glijbeweging. In gebogen toestand is een draaiing (rotatie) mogelijk.
Ieder gewricht is een compromis tussen mobiliteit en stabiliteit. Bepalend hiervoor zijn de verhoudingen tussen de botten, de ligamenten en de spieren. De knie is, als grootste gewricht van het menselijk lichaam, een draaischarniergewricht. De buiging wordt uitgevoerd als een rol- en glijbeweging. In gebogen toestand is een draaiing (rotatie) mogelijk.
Kop en kom
Aan het kniegewricht nemen het dijbeen (femur), het scheenbeen (tibia) en de knieschijf (patella) deel . De uiteinden daarvan zijn bedekt met een laag kraakbeen, zodat de knie soepel beweegt. In het kniegewricht doen de beide condyli femoris dienst als kop. Deze condyli zijn aan de binnen en buitenzijde niet gelijkvormig.
Deze rusten met hun kraakbenige oppervlakken op de condyli tibiae als kom. De knieschijf (patella) is een zelfstandig botstuk, dat in de pees van de grote dijbeenspier (musculus quadriceps femoris) is opgenomen en aan de onderzijde is verbonden met het scheenbeen.
Menisci
Tussen de gewrichtsdelen van het bovenbeen en scheenbeen bevinden zich de meniscus lateralis en meniscus medialis . Dit zijn halvemaanvormige vezelkraakbeenschijven. Ze zijn in doorsnede van buiten naar binnen wigvorming. De menisci vergroten de contactvlakken van het gewricht en helpen zodoende mee alle krachten te dragen die via deze contactvlakken worden doorgegeven. Zij doen dit onafhankelijk van de stand van het kniegewricht. Doordat de menisci ten opzichte van het scheenbeen (tibia) beweeglijk en zelf vervormbaar zijn, wordt bij elke stand van het gewricht de vorm van de kom aan die van de kop aangepast.
Kapsel en banden:
Het zogenaamde gewrichtskapsel omsluit het gewricht vrijwel volledig. Het is niet overal even dik en vooral aan de buitenzijde is het op te vatten als een aantal in verschillende vlakken verlopende bundels.
Vanaf de top van de knieschijf loopt de pees van de knieschijf (het ligamentum patellae) naar een botuitsteeksel op het scheenbeen (tuberositas tibiae) als het laatste stuk van de pees.
De belangrijkst banden van het kniegewricht zijn :
- De buitenste knieband (ligamentum collaterale fibulare): deze band verloopt tussen de buitenzijde van het bovenbeen (epicondylis lateralis femoris) naar de buitenzijde van het kuitbeen (caput fibula).
- De binnenste knieband (ligamentum collaterale tibiale): deze band verloopt tussen de binnenzijde van het bovenbeen (epicondylus medialis femoris) naar de binnenzijde van het scheenbeen.
- De voorste kruisband (ligamentum cruciatum anterius)(afbeelding 4): deze band loopt van de binnen-achterzijde van buitenste epicondyle van het bovenbeen naar de bovenzijde van het scheenbeen.
- De achterste kruisband (ligamentum cruciatum posterius): deze band loop van de binnen-voorzijde van de binnenste epicondyl van het bovenbeen naar de buiten-achterzijde van het scheenbeen.
De kruisbanden houden kop en kom op elkaar. Het zijn de banden die de knie stabiliseren, zonder buiging en strekking te verhinderen. De kruisbanden verzorgen stabiliteit in voor-achterwaartse richting en bij rotatie. De binnenste en buitenste kniebanden zorgen voor stabiliteit in zijwaartse richting en bij rotatie.
Van beide kruisbanden is altijd een deel van de vezels gespannen.
De voorste kruisband ligt midden in het gewricht en voorkomt dat het onderbeen, tijdens het lopen en draaibewegingen, naar voren schuift.
Er worden twee bundels onderscheiden : de voorbinnen- (anteromediale-) en de achterbuiten (posterolaterale) bundel. De achterbuitenste bundel is strak in gestrekte positie (extensie), de voorbinnenste bundel bij buiging, hetgeen ook van belang is bij de reconstructie omdat met patellapees (BPTB) (afbeelding 1) reconstructies alleen de achterbuitenste bundel wordt hersteld. Omdat de draaiende verplaatsing van de knie (pivotshift) plaatsvindt in bijna extensie wordt derhalve met achterbuitenste bundelvervanging functionele stabiliteit bereikt.
De VKB is rijk van bloed voorzien Dit betekent dan ook dat bij een traumatische bloeduitstorting in het gewricht (haemarthros) altijd in eerste instantie gedacht moet worden aan een beschadiging van de VKB (70 – 75 %). Op de tweede plaats komt bij haemarthros de kapselstandige of perifere meniscusscheur, die soms voor hechting (meniscopexie) in aanmerking komt.
Er bevinden zich in de VKB meerdere neuroreceptoren die van belang zijn voor de prikkels die vanuit de knie naar de hersenen (propriocepsis) worden verzonden . Deze prikkels geven de stand in de ruimte, de snelheid en de versnelling weer die rond het kniegewricht plaatsvindt. De propriocepsis is nauw gekoppeld aan de coördinatie.
De functie van deze receptoren is afhankelijk van de integriteit van de voorste kruisband. Een verlenging (elongatie) of gedeeltelijke ruptuur leidt tot dysfunctie van de receptoren. Duidelijk is dat hierdoor ook de coördinatie negatief wordt beïnvloed.
In de Verenigde Staten komt het voorste kruisband letsel bij 1 op 5000 mensen voor. Het betreft vooral de leeftijdsgroep van 20 tot 45 jaar. Totaal scheuren in Amerika jaarlijks ongeveer 100.000 mensen hun kruisband en iets meer dan de helft wordt er voor geopereerd. In Nederland zijn geen exacte cijfers bekend maar verondersteld wordt dat de aantallen niet veel zullen verschillen.